Form Pendaftaran Mahasiswa Baru

Tahun Pendaftaran

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Nama lengkap Ibu*

Agama*

Jenis Kelamin*

Status Perkawinan*

NIK*

Kewarganegaraan*

NPWP

Jalan

Dusun

Kelurahan

Kecamatan

Kode POS

Alat Transportasi

Jenis Tinggal

Jenis Masuk

No.HP Wali/Ortu e.g "00000000000000"

No.HP* e.g "0000000000000"

Penerima KPS? Kartu Perlidungan Sosial

Nomor Kps

Jenis Pembiayaan

Jumlah Pembiayaan

Kelas*

Jurusan/Program Studi*

Status Calon Mahasiswa Baru*

Asal Sekolah

NISN

Nilai UN

Asal Perguruan Tinggi

Jenjang

Program Studi

NIM Asal

SKS Diakui

Nama Lengkap Agen / referensi*

Info Dari?*